Nicholas Feustel: Safer Sex 3.0 – mit Kondomen, PrEP und Schutz durch Therapie in die Post-Kondom-Ära

10.12.2015 |
Björn Beck

Vortrag beim Fachtag der AIDS-Hilfe Frankfurt „Prüde Aussichten“,Frankfurt am Main, 25. November 2015

Was ist PrEP?

Ich möchte in meinem Vortrag zunächst – nur ganz kurz – darauf eingehen, was PrEP eigentlich ist (für die, die noch nichts davon gehört haben), um dann, im Rahmen dieses Fachtages heute, meine Gedanken über ein paar gesellschaftspolitische Aspekte der PrEP mit Ihnen zu teilen.

PrEP steht für Prä-Expositionsprophylaxe und ist eine neue Möglichkeit, wie sich HIV-negative Menschen durch die vorbeugende Einnahme eines Medikamentes vor einer HIV-Infektion schützen können.

Das Medikament, das zurzeit als PrEP gegeben wird – mit dem Handelsnamen Truvada – enthält zwei verschiedene antiretrovirale Wirkstoffe, die bewirken, dass sich HIV im Körper nicht vermehren kann. Selbst wenn es – zum Beispiel bei kondomlosen Sex – zu einem Kontakt mit HIV gekommen ist, kommt es nicht zu einer Infektion mit HIV, und der Mensch, der PrEP nimmt, bleibt HIV-negativ.

Eine große Anzahl von Effektivitätsstudien und Demonstrationsprojekten haben gezeigt: Das funktioniert – und zwar nicht nur theoretisch, sondern auch in der Praxis! Weltweit gibt es noch keinen dokumentierten Fall, wo sich jemand, der PrEP wie vorgeschrieben eingenommen hat, mit HIV angesteckt hat. Und wir reden hier von einer inzwischen fünfstelligen Zahl von Menschen, die PrEP nehmen, teilweise schon seit einigen Jahren. Und in einigen PrEP-Studien wurden explizit schwule Männer als Teilnehmer rekrutiert, die angaben, hin und wieder – oder auch immer – Sex ohne Kondome zu haben. Also: PrEP funktioniert; PrEP hat eine Schutzwirkung, die mit der von Kondomen vergleichbar ist; PrEP ist Safer Sex.

Soweit das wichtigste in Kürze. Auf ein paar Aspekte werde ich gleich noch eingehen, und sonst haben wir ja gleich noch in der Diskussionsrunde oder auch gerne später in Einzelgesprächen Zeit, über weitere Einzelheiten zu sprechen.

Zulassung

Die USA sind zurzeit noch das einzige Land, in dem PrEP offiziell erhältlich ist. Dort ist sie seit 2012 zugelassen; die Krankenkassen übernehmen dort in der Regel die Kosten. Aber ganz aktuell: Am Montag berichtete die französische HIV-Organisation AIDES, dass PrEP ab Anfang 2016 auch in Frankreich verfügbar sein wird; auch dort wird das Gesundheitssystem die Kosten übernehmen.

Wann wir hier in Deutschland einen geregelten Zugang zu PrEP haben werden, ist noch offen.

Das Bundesministerium für Gesundheit und die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung sind sehr – gelinde gesagt – „zurückhaltend“, was PrEP angeht. Sie möchten erst die europäische Zulassung über die European Medicines Agency abwarten, die irgendwann nächstes Jahr kommen könnte. Ob es jemals zu einer Kostenübernahme von PrEP durch die Krankenkassen in Deutschland kommen wird, ist fraglich. Was das bedeuten würde – dazu später mehr.

Schwerer Start

PrEP hatte einen schweren Start – nicht nur in Deutschland, eigentlich überall auf der Welt. Das Konzept ist sehr erklärungsbedürftig, und da es den „heiligen Gral“ der HIV-Prävention – das Kondom – zumindest infrage stellt, gab es zunächst heftige, teils sehr emotionale Diskussionen über PrEP. Und immer wieder begegnet uns dabei: Stigma.

Ein Argument, das ich so nur aus der deutschen HIV-Bewegung gehört habe, ist, dass PrEP nur weiter die Stigmatisierung von Menschen mit HIV fördern würde. Die Argumentation dahinter: Wenn jemand bereit ist, diese „schrecklichen“ Medikamente freiwillig zu nehmen, „nur“ um sich vor HIV zu schützen, so würde das zeigen, dass HIV nach wie vor das Schlimmste ist, was man sich vorstellen kann.

Kurz zu den Nebenwirkungen: Truvada wird bereits seit über zehn Jahren erfolgreich in der Behandlung von HIV eingesetzt und zählt zu den nebenwirkungsärmsten HIV-Medikamenten. Zu den möglichen Nebenwirkungen zählen: vorübergehende Magen-Darm-Probleme, sowie eine mögliche Beeinträchtigung der Nierenfunktion oder der Knochendichte. In den PrEP-Studien traten diese Nebenwirkungen nur bei einem 1-stelligen Prozentteil der Teilnehmer auf, und dort, wo sie auftraten, waren sie moderat und nach Absetzen des Medikamentes vollständig reversibel. Es kam also weder zu Nierenversagen, noch zu Knochenbrüchen. In der Abwägung des Risikos einer möglichen, lebenslangen HIV-Infektion, scheint die Gabe von Truvada als PrEP vielen Fachleuten als vertretbar – vor allem für Menschen, die sonst ein hohes Risiko hätten, sich mit HIV anzustecken.

Eine Ursache für Stigma ist bestimmt Angst. Auf dem Deutsch-Österreichischen AIDS Kongress dieses Jahr in Düsseldorf sagte eine HIV-Aktivistin dazu: „… und gegen Angst helfen keine Pillen.“

Ich habe im Frühjahr dieses Jahres die offizielle Video-Dokumentation der englischen PROUD-Studie zu PrEP produziert. Dort habe ich Teilnehmer der Studie, schwule Männer, interviewt. Und was alle Menschen, die PrEP nehmen, sagen, was die größte Nebenwirkung sei? Es nimmt die Angst! Es nimmt die Angst vor HIV, die wohl jeder schwule HIV-negative Mann immer irgendwie hat. Und das ist nicht die Angst vor Menschen mit HIV (!), sondern die Angst davor, sich doch anstecken zu können – gerade, wenn man nicht immer Kondome benutzt. Und die Teilnehmer erzählen mir, dass sie mit PrEP das erste Mal Sex haben konnten, ohne dabei an HIV denken zu müssen. DIESE Pillen helfen gegen Angst!

Die meisten PrEP-Benutzer, mit den ich gesprochen habe, gehen sogar davon aus, dass PrEP dazu beitragen wird, diesen Graben zwischen HIV-Positiven und HIV-Negativen überbrücken zu können. Menschen, die PrEP nehmen, haben sich vorher sehr mit dem Thema auseinander gesetzt, sie wissen oft sehr viel mehr über HIV als andere HIV-Negative. Sie nehmen nun sogar die selben Medikamente wie einige HIV-Positive – und auch PrEP-Benutzer erfahren Stigmatisierung! Sie werden oft als „verantwortungslose Bareback-Schlampen“ angefeindet. Das schafft großes Verständnis für die Lebensrealität von Menschen mit HIV.

Kondome

Hier in Deutschland, wie auch in anderen westlichen Ländern, wären schwule Männer die primäre Zielgruppe für PrEP; insbesondere schwule Männer, die nicht immer Kondome verwenden.

Kondome!

Das AIDS-Trauma hat sich tief in unsere Community eingebrannt. In den frühen Jahren, nachdem Kondom-basierter Safer Sex „erfunden“ wurde, war die Assoziation: Kondome oder Tod. Dieses Stigma jetzt wieder aufzulösen, wird wohl noch eine Weile dauern.

Aber wir wissen, dass schon jetzt, bevor es PrEP offiziell in Deutschland gibt, nicht alle schwulen Männer immer Kondome verwenden. Wenn wir es tun würden, dürften wir eigentlich kaum noch Neuinfektionen bei uns sehen.

Und es gibt viele Gründe, warum Menschen nicht immer Kondome verwenden. Das größte Problem mit Kondomen ist, dass sie im Eifer des Gefechts angewendet werden müssen. Zu einem Zeitpunkt, wo man an vieles denken möchte, aber nicht an HIV-Prävention. Zu einem Zeitpunkt, wo man eventuell auch nicht mehr ganz Herr seiner Sinne ist, weil man eventuell unter dem Einfluss von Alkohol, Drogen oder Liebe steht.

Vielleicht ist man aber auch der passive Partner beim Geschlechtsverkehr – egal, ob Mann oder Frau – und dann ist „man“ gar nicht derjenige, der das Kondom tatsächlich verwendet.

Letztendlich finde ich es auch egal, warum Menschen nicht immer Kondome verwenden. Wir wissen, sie tun es nicht, und das sollten wir akzeptieren und respektieren.

Die letzten 30 Jahre hatte die HIV-Prävention – für HIV-Negative – keine Alternative anzubieten. Wir haben gesagt: „Benutzt Kondome!“ – Einige tun es nicht. Und wir sagten trotzdem: „Benutzt Kondome!“

Jetzt haben wir aber mit PrEP das erste mal eine hoch-effektive Alternative oder Ergänzung zu Kondomen. Und wieder höre ich in den PrEP-Diskussionen: „Die sollen doch einfach Kondome verwenden!“ Und das ist ähnlich effektiv, wie einem Menschen, der Drogen gebraucht, zu sagen: „Nimm doch einfach keine Drogen!“

Menschen, die PrEP nehmen, sind keine verantwortungslosen, hedonistischen „Bareback-Schlampen“, denen HIV völlig egal ist. Im Gegenteil: Es sind sehr verantwortungsvolle Menschen, die sich sehr wohl vor HIV schützen wollen, und zwar mit der für sie dafür am besten geeigneten Methode.

PrEP wird übrigens von den wenigsten Anwendern als lebenslange Maßnahme gesehen. Im Englischen gibt es da den schönen Begriff „seasons of risk“ – Lebensphasen, in denen einige Menschen den Schutz von PrEP brauchen, um HIV-negativ zu bleiben. Und das kann so kurz sein wie ein wildes Wochenende in Berlin, oder ein paar Jahre lang, wenn man vielleicht gerade aus einer festen Beziehung kommt, und sich erstmal austoben möchte.

Ähnlich wie bei der Pille für die Frau, geht es bei PrEP um Empowerment; selbst die Kontrolle über die eigene sexuelle Gesundheit zu haben, und das eben auch in Situationen, wo Kondome keine Option sind.

Und wenn wir uns die Parallele zur Verhütungspille anschauen: Bei ihrer Einführung in den 1960ern kamen die selben, eigentlich moralischen Argumente: „Es wird nur dazu führen, dass Frauen mehr Sex, mehr kondomlosen Sex haben werden!“ – Heute ist die Pille für die Frau etwas ganz Normales, und es gibt inzwischen noch viele weitere Möglichkeiten der Schwangerschaftsverhütung.

Und die tägliche Tabletten-PrEP, so wie wir sie jetzt haben, ist ja auch nur der Anfang. Es werden schon weitere Arten von PrEP entwickelt: andere Wirkstoffe und andere Darreichungsformen, wie z.B. Spritzen, die ggf. nur alle drei Monate gegeben werden müssen, Gleitgels oder Klistiere mit antiretroviralen Wirkstoffen. Es geht darum, die Wahl zu haben – für jede und jeden die am besten geeignete Methode.

Safer Sex

Verstehen Sie mich bitte nicht falsch: Dies soll keine Rede gegen Kondome sein! Wer gut mit Kondomen klar kommt, und auch immer in der Lage ist sie zu verwenden – wunderbar! Kondome sind nach wie vor der wichtigste Baustein in unserem „Präventionsbaukasten“. Aber ich denke, wir sind bereits in der „Post-Kondom-Ära“, oder zumindest der „Post-Nur-Kondome-Ära“.

PrEP soll keine Konkurrenz zu Kondomen sein, sondern ein „Mitbewerber“. Und PrEP ist nicht der erste Mitbewerber:

„Schutz durch Therapie“ – die Tatsache, dass Menschen, die mit HIV leben, und deren Viruslast unter der Nachweisgrenze ist, nicht mehr infektiös sind – auch das ist Safer Sex.

Wir müssen dingend diesen Begriff „Safer Sex“ neu definieren, bzw. erweitern:

  • Kondome – Safer Sex 1.0, der Klassiker
  • Schutz durch Therapie – Safer Sex 2.0, hatte ähnliche Startschwierigkeiten wie die PrEP, aber langsam spricht es sich rum
  • Und jetzt also die PrEP – Safer Sex 3.0

Ich sehe das ganze als eine Art Triptychon, ein Bild aus drei Elementen:

In der Mitte haben wir das Kondom. Das Tolle daran ist, dass beim Kondom für alle Beteiligten sichtbar ist, ob ein Schutz vorhanden ist.

Für die anderen beiden Optionen ist das anders.

Bei Schutz durch Therapie weiß vor allem der HIV-Positive, wie regelmäßig er in letzter Zeit seine Medikamente genommen hat, und kann einschätzen, ob seine Viruslast tatsächlich unter der Nachweisgrenze ist. Der HIV-Negative hat darüber keine Kontrolle.

Bei PrEP ist es andersrum: Hier weiß der HIV-Negative, ob er seine Pillen in letzter Zeit genommen hat, und ob ein Schutz da ist. Hier hat der HIV-Positive keine Kontrolle.

Kondomloser Sex

Wenn nun alle drei Optionen „Safer Sex“ sind – alle drei Optionen verhindern HIV-Übertragungen auf sehr wirkungsvolle Weise – warum tun wir uns so schwer mit dem Gedanken an kondomlosen Sex – gerade auch innerhalb der schwulen Community?

Ich finde, in letzter Zeit wird der Begriff „Homophobie“ vielleicht etwas zu schnell und zu oft verwendet, aber ich könnte mir vorstellen, dass Homophobie – und auch internalisierte Homophobie – hier ein Rolle spielen könnte.

Kondome – seien wir ehrlich – sind nicht geil. Sie erfüllen einen Zweck. Wilder, lustvoller, leidenschaftlicher, intimer, ausschweifender, hemmungsloser, verschmelzender und Körpersäfte-austauschender Sex wird vielleicht nicht von allen mit der Benutzung von Kondomen assoziiert.

Wollen wir, schwule Männer, Kondome vielleicht als Geißel akzeptieren, weil wir uns nicht zugestehen, Sex voll und ganz und auch unkontrolliert genießen zu dürfen? Internalisierte Homophobie?

Die Zeiten werden wieder konservativer, die Gesellschaft wird wieder konservativer. Die Homo-Bewegung kämpft um das Recht, heterosexuelle Normen und Werte einer monogamen, gesetzlich besonders geschützten Zweierbeziehung leben zu dürfen. (Und das ist ja auch prima! Natürlich sollte jeder das RECHT haben, heiraten zu dürfen.)

Aber, ich sage immer: PrEP ist das Gegenteil von Homo-Ehe.

Und ich sage auch: Wenn in Deutschland vor allem Heterosexuelle von HIV betroffen wären, hätten wir schon längst PrEP. Denn heterosexuelle Männer würden sich nicht sagen lassen: „Benutzt doch einfach immer Kondome!“ Und heterosexuelle Frauen würden ziemlich empört aufspringen und protestieren, wenn wir ihnen sagen würden: „Seht gefälligst zu, dass eure Kerle immer ein Kondom überziehen!“

Aber bei PrEP geht es halt vor allem um: Männer, die sich gegenseitig ihre Penisse in die After schieben – und das scheint, von der Vorstellung her, immer noch eine große Herausforderung für einige Unbeteiligte zu sein.

Aber Analverkehr ist unsere natürliche Art, Sex zu haben. Und leider birgt ausgerechnet diese Praktik das höchste HIV-Übertragungsrisiko.

Andere STI

Was ist eigentlich mit den anderen sexuell übertragbaren Infektionen, oder: STIs, wie das jetzt so schön heißt? Tripper, Chlamydien, Syphilis, Hepatitis A, B, C …?

PrEP schützt nur vor HIV.

Aber wenn wir PrEP richtig machen, und wir sie geregelt, über unser Gesundheitswesen anbieten, könnte sie mittelfristig sogar zu einem Rückgang der anderen STI führen. Denn PrEP bedeutet mehr als nur Pillen schlucken! PrEP sollte Teil eines umfangreichen Präventionspaketes, vor allem für schwule Männer sein. Und das finde ich persönlich eigentlich das beste an PrEP!

In mehreren Ländern wurden bereits Verschreibungsrichtlinien für PrEP entwickelt. Diese sehen vor, dass jemand, der PrEP nehmen möchte, dafür alle drei Monate zu seinem Arzt geht, um dort ein neues Rezept zu bekommen. Und bei diesen Besuchen soll dann jedes Mal auch auf HIV, Kreatinin-Werte (zur Überwachung der Nierenfunktion) und eben auch auf andere STI getestet werden.

Sollte dann eine andere STI diagnostiziert werden, kann diese frühzeitig behandelt werden, dadurch verkürzt sich der Zeitraum, in dem man selber eventuell infektiös ist, und vor allem weiß man dann, dass man eine STI hat, und mag ja vielleicht mal vorübergehend sein Sexualverhalten entsprechend anpassen.

In der Annahme, dass von PrEP (in Bezug auf HIV) vor allem Menschen profitieren würden, die viel Sex, mit vielen verschiedenen Partnern, und wahrscheinlich auch mit wenig Kondombenutzung haben, dann würden wir mit PrEP auch genau diejenigen motivieren können, sich regelmäßig auf andere STI testen zu lassen, die auch davon besonders profitieren würden.

Und nicht nur sie selber, sondern auch die Menschen, mit denen sie Sex haben. Das ist genau das, was wir mit all unseren Test-Kampagnen erreichen wollen!

Generika

Das alles funktioniert aber nur, wenn PrEP über Krankenkasse billiger ist, als auf dem Schwarzmarkt!

Und damit – zum Abschluss meines Vortrages – möchte ich Ihnen einen Eindruck davon vermitteln, wie die Realität von PrEP in Deutschland jetzt gerade, Ende 2015, aussieht.

Es wäre theoretisch schon möglich, PrEP auf Privatrezept zu bekommen, aber € 820 pro Monat nur für die Medikamente ist keine realistische Option. Daher auch mein ganz klares Statement: Auch nach der Zulassung von Truvada als PrEP – eine Selbstzahler-PrEP ist keine PrEP! Zumindest nicht bei den derzeitigen Preisen. Das kann sich niemand leisten.

Es gibt aber schon Generika. Die selbe Wirkstoffkombination, aber von einem anderen Hersteller. Zum Beispiel aus Indien. Das Truvada-äquivalente Produkt des indischen Herstellers Cipla heißt Tenvir-EM. Qualitativ ist es völlig gleichwertig mit dem Markenprodukt, das hat die US-amerikanische Zulassungsbehörde FDA bestätigt, und auch der Global Fund To Fight HIV, Tuberculosis and Malaria empfiehlt Tenvir-EM als HIV-Medikament für den Globalen Süden.

Auf dem deutschen Markt ist Tenvir-EM aus patentrechtlichen Gründen nicht erhältlich.

In Deutschland ist es nicht legal, sich solche Generika über eine ausländische Online-Apotheke schicken zu lassen. In Großbritannien ist es allerdings legal, sich für den Eigenbedarf (der wird definiert als Vorrat für 3 Monate), diese Generika aus Indien schicken zu lassen.

Und genau das machen bereits viele PrEP-Benutzer in England so, und auch in Deutschland gibt es immer mehr PrEP-Benutzer, die sich Generika nach England bestellen. Statt € 820 kostet hier die Monatspackung, inkl. Versand ca. € 60.

Und das ganze ist auch ohne Rezept möglich! Das heißt, eine Anbindung ans Gesundheitswesen entfällt; die ärztliche Begleitung entfällt.

Aber das passiert zurzeit in Deutschland! PrEP ist schon längst da. Die „Early Adopter“ wissen, wie sie an bezahlbare PrEP kommen. Und deshalb finde ich, ist es Zeit, dass wir – Community, Aidshilfe, und hoffentlich auch das Gesundheitswesen – uns für einen möglichst schnellen, regulären Zugang zu PrEP in Deutschland einsetzen.

Zahlen zum Schluss

Anfang des Monats hat das Robert-Koch-Institut die aktuellen Zahlen zu HIV-Neuinfektionen in Deutschland veröffentlicht. Diese bleiben seit zehn Jahren mehr oder weniger konstant: Sie gehen nicht rauf, aber auch nicht runter. Ist das erfolgreiche HIV-Prävention?

Oder zeigt es uns, dass alles, was wir bis jetzt in unserem Präventionsbaukasten haben – Kondome, Aufklärung, Testangebote, Schutz durch Therapie, Strukturelle Prävention – , dass all das alleine nicht ausreicht, um die Zahl der Neuinfektionen irgendwie zu senken?

Wir brauchen mehr Optionen! Und PrEP ist eine neue Option.

Circa 3.200 Neuinfektionen jedes Jahr, davon ca. 2.300 bei Männern, die Sex mit Männern haben – das sind gut sechs schwule Männer, die sich jeden Tag in Deutschland mit HIV anstecken.

Am 24. Februar dieses Jahres wurden die Ergebnisse der englischen PROUD-Studie und der französischen IPERGAY-Studie zu PrEP veröffentlicht. Seit diesem Datum wissen wir, dass PrEP vor allem bei schwulen Männern eine hoch-effektive Präventionsmaßnahme darstellt, und einen Bedarf bedient, den Kondome nicht bedienen.

Vom 24. Februar bis heute, dem 25. November, haben sich – statistisch gesehen – 1.726 schwule Männer in Deutschland mit HIV angesteckt. PrEP hätte einige dieser Infektionen verhindern können. Wir brauchen PrEP – JETZT!

* * *

Nicholas Feustel ist hauptberuflich Filmemacher, der sich auf Dokumentationen im Bereich Gesundheit und Menschenrechte spezialisiert hat, mit Schwerpunkt auf HIV-bezogene Themen.

Er arbeitet für deutsche und internationale NGOs, wie z.B. Deutsche AIDS-Hilfe, PARITÄTischer Wohlfahrtsverband, HIV Justice Network, International AIDS Society oder Open Society Foundation.

In den 1990ern war Nicholas mehrere Jahre Ehrenamtler bei dem Präventionsprojekt „Hein & Fiete“ in Hamburg. Heute ist er Mitglied im „PxROAR Europe“ Programm der Organisation AVAC, die sich für biomedizinische HIV-Prävention und -Impfstoffforschung einsetzt.

Als Aktivist setzt er sich dafür ein, dass wir möglichst bald auch in Deutschland Zugang zu PrEP bekommen. Er hat mehrere Artikel zum Thema veröffentlicht und spricht auf Veranstaltungen zum Thema.

Am 1. Juli 2015 feierte seine VideoDokumentation über die PROUD-Studie in London Weltpremiere.

Kontakt:

n.feustel@georgetownmedia.de

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